Artrite Reumatoide, il trattamento precoce migliora i danni a lungo termine 
Quali sono gli outcome dei pazienti con artrite reumatoide (AR)? Quale associazione farmacologica esiste tra il trattamento precoce? A queste due domande ha cercato di rispondere uno studio britannico di recente pubblicazione su Arthritis & Rheumatology, dimostrando come i pazienti con AR trattati precocemente nei primi anni novanta abbiano sperimentato outcome migliori grazie al trattamento precoce.


L'artrite reumatoide iniziale, un sottotipo di poliartrite infiammatoria, è una malattia cronica che si caratterizza principalmente per l'infiammazione articolare sinoviale. Entrambe le condizioni posso portare a distruzione articolare progressiva e a morte prematura. Ciò detto, l'outcome di queste condizioni può essere migliorato grazie ad una terapia appropriata, anche se, fino ad oggi, pochi studi hanno approfondito il tema dell'outcome a lungo termine dei pazienti con AR. L'interesse per l'effetto del trattamento farmacologico sull'outcome dei pazienti con AR si è accentuato dal momento che, negli ultimi 20 anni, vi sono stati avanzamenti significativi della terapia farmacologica e delle strategie per la gestione dell'AR.

“Il MTX – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio, è divenuto il DMARDs di prima scelta, mentre i DMARDb sono comparsi sulla scena a partire dall'anno 2000”. “Studi precedenti – continuano i ricercatori - realizzati su pazienti con AR hanno dimostrato l'esistenza di un'associazione tra la riduzione della mortalità e l'esposizione a MTX per circa 6 anni, come pure tra la riduzione della mortalità e l'esposizione a farmaci anti-TNF per circa 4,9 anni. Inoltre, altri studi hanno documentato un miglioramento della disabilità funzionale sia con MTX che con i farmaci anti-TNF”. Tali avanzamenti della terapia farmacologica sono stati caratterizzati anche da un trend all'anticipazione del trattamento con DMARDs durante il corso di malattia, nella speranza di riuscire a trattare in pazienti all'interno di una “finestra di opportunità” in corrispondenza della quale raggiungere il maggior beneficio sull'outcome.

 Per verificare l'effettiva efficacia di questo approccio di trattamento, i ricercatori hanno preso in considerazione 602 pazienti provenienti dallo UK Norfolk Arthritis Register, aventi un'età mediana di 46 anni, reclutati nel quinquennio 1990-1994, in preponderanza di sesso femminile (65,9% sul totale dei pazienti considerati). Di questi, 160 erano stati sottoposti a terapia prococe (entro 6 mesi dall'insorgenza dei primi sintomi. Nello specifico, il primo trattamento è stato somministrato tra 6 e 12 mesi in 88 pazienti, tra 1-2 anni in 77 pazienti e dopo 2 anni da 84 pazienti. Il resto era costituito da pazienti non sottoposti a terapia precoce (n=193). A tal riguardo, i ricercatori si sono detti non sorpresi dal fatto che, ad essere destinatari della terapia precoce, erano stati soprattutto i pazienti con malattia più severa e quelli di sesso maschile. I pazienti sottoposti a terapia precoce mostravano, alla presentazione clinica, una più ridotta anzianità di malattia rispetto agli altri (2,7 vs 7,4 mesi). Il trattamento all'epoca disponibile era rappresentato da steroidi e DMARDs.

In particolare, la sulfasalazina era stata somministrata nel 58,8% dei pazienti sottoposti a terapia precoce, gli steroidi al 28%, MTX al 5% e altri DMARDs all'8,1% dei pazienti. I pazienti sono stati seguiti per più di 20 anni per valutare l'attività di malattia, la disabilità e la mortalità: la valutazione di questi outcome durante questo follow-up di durata ventennale è stata possibile, alla fine del periodo di osservazione, per 207 pazienti (dei 602 iniziali). Passando ai risultati, i ricercatori hanno documentato un trend alla riduzione della mortalità pari al 22% nei pazienti sottoposti a terapia precoce per l'AR e una riduzione non statisticamente significativa della mortalità (-34%) in quelli non sottoposti a terapia precoce rispetto ad un gruppo controllo costituito da pazienti non trattati. Nello specifico, l'hazard ratio nei pazienti sottoposti a terapia precoce per l'AR è stato pari a 0,78, mentre in quello non sottoposti a terapia precoce è stato pari a 0,66.

Dopo aggiustamento dei dati in base all'età e al sesso, gli HR per i 2 gruppi sono stati pari, rispettivamente, a 0,99 e a 1,09. La mediana dell'attività di malattia è risultata bassa nel corso del follow-up, con una conta di articolazioni tumefatte pari a 1-3 e di articolazioni dolenti compres tra 3 e 6. La mediana del punteggio HAQ (the Health Assessment Questionnaire) è aumentata dopo un anno per mantenersi, successivamente, a livelli moderati-bassi (mediana pari a 1,25 dopo 10 anni). Quanto alla mediana della disabilità, questa è aumentata rispetto al basale dopo 7 anni, sia pur moderatamente: i pazienti hanno sperimentato outcome di disabilità a lungo termine migliori rispetto ad un altro studio osservazionale britannico, anch'esso con un follow-up ventennale ma con un campione di pazienti reclutati tra il 1964 e il 1966 (2). Il gruppo di pazienti sottoposti a terapia precoce ha mantenuto punteggi HAQ paragonabili al gruppo non sottoposto ad alcun trattamento nel corso del follow-up, mentre la coorte di pazienti trattati tardivamente ha sperimentato un aumento della disabilità.

Dopo aggiustamento dei dati in base al fattore di confondimento da indicazione, la disabilità funzionale si è mantenuta elevata nel gruppo sottoposto a trattamento tardivo rispetto al gruppo di pazienti non trattati. Ciò ha portato i ricercatori a concludere che i benefici osservati del trattamento precoce sono sostenuti anche nel lungo termine. Riassumendo I risultati di questo studio sottolineano l'importanza del trattamento precoce ai fini degli outcome a lungo termine con AR. Se i dati ottenuti hanno confermato un miglioramento della mortalità e della disabilità (ottenuto con la terapia precoce) rispetto ai decenni di osservazione precedenti a quelli di questo studio, resta da verificare se l'introduzione recente dei DMARDb nell'armamentario terapeutico dell'AR sia stata in grado di migliorare ulteriormente i dati sugli outcome osservati.

Nicola Casella  (http://www.fenixpharma.it/News.aspx?id=73



Bibliografia
1) Gwinnutt JM, et al "The 20 year outcome and association between early treatment and mortality and disability in an inception cohort of patients with rheumatoid arthritis: results from the Norfolk Arthritis Register" Arthritis Rhem 2017; DOI: 10.1002/art.40090
2) Scott DL et al. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet. 1987 May 16;1(8542):1108-11.
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